Общая информация
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – это заболевание, при котором происходит смещение нижней части пищевода и/или желудка из брюшной полости в грудную клетку.
Небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно не вызывает жалоб и может стать случайной находкой (например, во время эндоскопического исследования). Однако если размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы достаточно большие, это может приводить к забросу пищи и кислоты из желудка в пищевод, что приведет к развитию изжоги и других жалоб.
Диагноз ГПОД устанавливается на основании рентгенологического исследования с контрастированием (проглатывание бариевой взвеси).
Консервативная терапия может облегчать симптомы заболевания. В тех случаях, когда лекарственные препараты не помогают справляться с проявлениями заболевания, необходимо проведение хирургического вмешательства для восстановления правильной позиции пищевода и желудка, а также нормализации работы пищеводного сфинктера.
Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
Пищевод представляет собой эластичную трубку, расположенную большей частью в грудной полости. Место, где пищевод проходит сквозь диафрагму для того, чтобы соединиться с желудком, называется пищеводным отверстием диафрагмы.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда верхняя часть желудка выпячивается через диафрагму в грудную полость из-за расширения пищеводного отверстия диафрагмы и растяжения связок, которые фиксируют пищевод и желудок.
В результате происходит нарушение работы сфинктера пищевода, и происходит заброс содержимого желудка в пищевод и ротовую полость, что обуславливает основные симптомы заболевания (изжогу, отрыжку, нарушение глотание, боль).
Диафрагма – мышечная пластинка, разделяющая брюшную полость и грудную клетку.
Нормальные размеры пищеводного отверстия диафрагмы точно соответствуют диаметру проходящего пищевода.
При расширении диаметра отверстия появляются предпосылки для формирования ГПОД.
Распространенность заболевания
В настоящее время ГПОД является одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний, занимая 3 место после желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
В России частота ГПОД колеблется от 2,5 до 33%, преобладая у женщин с частотой 60-80%.
Среди лиц молодого возраста ГПОД встречаются в 5% случаев, в пожилом возрасте их частота достигает 50%. При этом 25% больным необходим регулярный прием лекарственных средств для купирования симптомов заболевания, а 15% пациентов нуждаются в оперативном лечении.
Причины развития ГПОД и факторы риска
В первую очередь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает из-за несостоятельности связочного аппарата и ослабления мышечной ткани зоны пищеводно-желудочного перехода. Это может быть обусловлено следующими причинами:
Врожденное расширение пищеводного отверстия диафрагмы
Повреждение зоны кардио-эзофагеального перехода после травмы или некоторых хирургических операций
Возрастное ослабление соединительной ткани
Регулярное интенсивное повышение внутрибрюшного давления (например, при хроническом кашле, рвоте, натуживании во время дефекации, физических упражнениях с поднятием тяжестей)
Таким образом, к основным факторам риска формирования ГПОД относятся возраст пациентов старше 50 лет, а также ожирение (способствует постепенному увеличению внутрибрюшного давления).
Дописать про триаду Сейнта
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
На сегодняшний день общепризнанной классификацией ГПОД является классификация Американского общества хирургов и гастроэнтерологов (SAGES, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons), которая позволяет различать грыжи по уровню смещения кардио-эзофагеального перехода.
Пищеводно-желудочный или кардио-эзофагеальный переход – зона перехода от пищевода к желудку, куда входят нижний пищеводный сфинктер, нижний отдел пищевода и начальный отдел желудка (кардия).
Классификация ГПОД:
Скользящая или аксиальная ГПОД (встречается у 90% пациентов). В этом случае пищеводно-желудочный переход и кардия желудка располагаются выше диафрагмы.
Параэзофагеальная ГПОД (встречается у 5-10% пациентов). При данном типе грыжи пищеводно-желудочный переход находится в нормальном положении, но часть желудка прилежит к пищеводу на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.
Симптомы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Встречается бессимптомное течение ГПОД в тех случаях, когда грыжа имеет небольшой размер и не вызывает никаких жалоб и проявлений. Такие грыжи обычно выявляются только при проведении инструментальных исследований (например, диагностической ЭГДС в ходе обследования по поводу другого гастроэнтерологического заболевания).
Тем не менее, наиболее частыми признаками грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются следующие симптомы (возможно сочетание сразу нескольких симптомов):
Изжога, обычно возникающая после приема пищи, особенно при наклоне туловища и в положении лежа
Отрыжка воздухом, кислым и/или горьким содержимым
Регургитация (срыгивание пищи или жидкости)
Затруднение глотания или ощущение «кома в горле»
Жгучая боль за грудиной или в верхней части живота, которая усиливается при физической нагрузке, особенно при наклоне туловища
Возможно распространение боли в левое плечо и лопатку (это связано с особенностями иннервации диафрагмы)
Чувство сытости вскоре после приема пищи
Одышка и/или ощущение нехватки воздуха на вдохе
Ночные приступы кашля и/или удушья
Утренняя осиплость голоса
Помимо этого, у пациентов с выраженной симптоматикой и длительным течением заболевания могут наблюдаться симптомы, которые на первый взгляд не связаны с заболеванием органов желудочно-кишечного тракта (так называемые внепищеводные проявления). К таким признаком относится нарушение целостности зубной эмали, учащение сердечного ритма, постоянный сухой кашель и признаки хронического ларингита, появление признаков бронхиальной астмы во взрослом возрасте, частые пневмонии.
Наличие указанных симптомов должно быть причиной незамедлительного обращения к врачу!
Как связаны ГПОД, ГЭРБ и рефлюкс-эзофагит?
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой дефект анатомических структур зоны пищеводно-желудочного перехода, который в дальнейшем может обуславливать развитие регулярного заброса желудочного содержимого в просвет пищевода (так называемый кислотный рефлюкс). В результате этого пациенты зачастую отмечают жалобы на изжогу, отрыжку кислым содержимым и др., что является проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Таким образом, наличие грыжи в данном случае является основной причиной развития патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и ГЭРБ.
Именно поэтому тех случаях, когда симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни упорно и мучительно вызывают беспокойство и не купируются приемом лекарственных препаратов, данные жалобы должны быть причиной обращения к врачу для исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Длительное воздействие кислого содержимого на слизистую оболочку пищевода со временем приводит к развитию воспалительных изменений пищеводной стенки, именуемых рефлюкс-эзофагитом.
Не у всех пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы обязательно развивается воспаление пищевода, однако в 45–80% случаев ГПОД протекают с наличием рефлюкс-эзофагита. В то же время, наличие эрозивного рефлюкс-эзофагита более чем в 90% случаев связан с наличием ГПОД, что так же требует проведения комплексного обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи в зоне пищеводно-желудочного перехода.
Классификация степеней тяжести рефлюкс-эзофагита:
Диагноз эзофагита устанавливается по данным эндоскопического исследования (ЭГДС).
Для оценки степени тяжести поражения слизистой оболочки пищевода используют классификацию Savary-Miller, на основании которой выделяют четыре стадии заболевания:
I стадия – наличие одной или нескольких изолированных овальных или линейных эрозий, лежащих вдоль одной продольной складки слизистой оболочки пищевода;
II стадия – множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более чем по одной продольной складке, но не циркулярно;
III стадия – эрозивные поражения, циркулярно сливающиеся в нижней части пищевода;
IV стадия – хроническое язвенное поражение слизистой оболочки пищевода, с наличием осложнений: сужение просвета пищевода, пищевод Баррета и др.
Чем опасно несвоевременное обращение к врачу?
В тех случаях, когда пациент длительно страдает от проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и особенно рефлюкс-эзофагита, а также в тех случаях, когда прием лекарственных препаратов не помогает справиться с симптомами заболевания, возрастает риск развития тяжелого эзофагита, который приводит к некрозу поверхностных слоев слизистой оболочки пищевода и развитию ряда осложнений:
Язвы и пептические стриктуры пищевода
Злокачественная трансформация слизистой оболочки пищевода (метаплазия с развитием пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода)
Согласно данным международных исследований, длительное течение гастроэзофагеальной болезни с патологическим рефлюксом (более 10 лет) повышает риск развития рака пищевода в 3 раза.
Еще одним грозным осложнением у пациентов с параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы является ущемление риска грыжи с развитием некроза стенки желудка, что потребует экстренного оперативного лечения, значительно более сложного и опасного, чем плановая операция по устранению ГПОД.
Помимо этого, длительное течение ГЭРБ опасно для пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей, поскольку регулярный кислотный рефлюкс может усугублять обструкцию дыхательных путей (например, у больных бронхиальной астмой).
Методы диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы устанавливается на основании клинической картины (наличия характерных жалоб) и результатов инструментальной диагностики. Наиболее часто ГПОД обнаруживают во время обследования для определения причины изжоги, боли в груди или верхней части живота.
Методы инструментальной диагностики включают:
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с пероральным контрастированием бариевой взвесью. Исследование выполняется после того, как пациент выпивает препарат контрастного вещества, который заполняет просвет пищеварительного тракта. Данный метод диагностики позволяет выявить наличие ГПОД, оценить размеры и тип грыжи, а также оценить моторную функцию пищевода и желудка, наличие или отсутствие обратного тока (рефлюкса) контрастного вещества.
Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В ходе исследования врач-эндоскопист производит осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на предмет воспаления и пролабирования слизистой оболочки желудка в пищевод.
Эндоскопическое исследование так же может быть дополнено выполнением биопсии ткани пищеводной стенки для последующего гистологического исследования на предмет исключения метаплазии тканей (пищевода Баррета).
24-часовая рН-метрия пищевода (рН-импедансометрия). Исследование проводится с помощью установки назогастрального зонда, который соединен с гастромонитором, фиксирующим изменение кислотности в пищеводе и желудке в течение суток. Важно отметить, что исследование проводится в условиях, когда пациент живёт своей обычной жизнью и не требует специальной госпитализации в стационар. Таким образом, суточная рН-метрия позволяет оценить уровень секреции ж
елудочного сока и зафиксировать наличие избыточного кислотного рефлюкса из желудка в пищевод с целью подтвердить или опровергнуть диагноз сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или рефлюкс-эзофагита.
Дополнительными методами диагностики при наличии показаний могут быть: УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки и брюшной полости, ЭКГ, функция внешнего дыхания, консультация врача-оториноларинголога (при наличии внепищеводных проявлений гастроэзофагеального рефлюкса).
Можно ли вылечить ГПОД с помощью лекарственных препаратов?
При выявлении ГПОД и первых признаков патологического рефлюкса начальное лечение может состоять из консервативных мероприятий, направленных на устранение жалоб. В данном случае необходимо помнить о том, что длительный прием лекарственных препаратов, подавляющих желудочную секрецию (например, омепразол, пантопразол, рабепразол и др.), опасен для здоровья ввиду губительного действия и микрофлору кишечника, что может обуславливать развитие дисбактериоза, синдрома избыточного бактериального роста (СИБР), кишечных инфекций (в частности, токсического колита C. difficile с риском развития спонтанного бактериального перитонита). Кроме этого, длительное подавление желудочной секреции с помощью лекарственных препаратов может обуславливать нарушение усвоения витаминов и минералов, что может привести к развитию анемии. Наконец, в качестве наиболее грозного осложнения приема антисекреторных препаратов можно выделить потенциальный риск развития рака желудка.
Таким образом, важно понимать, что терапевтическое лечение является строго симптоматическим, т.е. временно помогает справляться с симптомами, но не излечивает его.
Единственным методом лечения, устраняющим причину развития симптомов, является хирургическое лечение ГПОД, поскольку никакие другие терапевтические методы не способны устранить анатомический дефект в зоне пищеводно-желудочного перехода.
Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Основной целью оперативного вмешательства при ГПОД является восстановление нормальных анатомических отношений органов пищеводно-желудочного перехода.
Показания к оперативному лечению:
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы со стойкой клинической симптоматикой, особенно грыжи параэзофагельного типа
Наличие осложнений заболевания (рефлюкс-эзофагит, эрозии пищевода, дисплазия слизистой оболочки пищевода, пищевод Баррета)
Сохранение жалоб после приема курса терапевтического лечения
Все виды оперативных вмешательств, направленных на устранение причин развития патологического рефлюкса (т.е. антирефлюксные операции) направлены, в первую очередь, на ликвидацию самой грыжи, а также создание «укрепляющего» антирефлюксного механизма для поддержания нормальной работы сфинктера пищевода и предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод.
На сегодняшний день разработано большое количество методик и модификаций антирефлюксных оперативных вмешательств.
В качестве «золотого стандарта» лечения ГЭРБ и ГПОД во всем мире признано выполнение лапароскопической фундопликации. Существует несколько разновидностей лапароскопической фундопликации, различающихся по технике формирования манжеты.
При этом оптимальной методикой операции на сегодняшний день считается лапароскопическая циркулярная фундопликация по Ниссену, поскольку данная техника позволяет создать физиологическую манжету, не суживающую, не ротирующую пищевод и не деформирующую просвет желудка. Более того, данная операция приводит к быстрому восстановлению нормальной жизнедеятельности, исчезновению болевых ощущений и жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта.
Оперативное вмешательство проводится в плановом порядке после консультации врачом-хирургом и определения показаний для хирургического лечения.
Длительность операции обычно составляет от 30-40 минут до 1-1,5 часа в зависимости от анатомических особенностей конкретного пациента.
Лапароскопический доступ осуществляется с помощью 4 маленьких проколов на передней брюшной стенке (диаметром от 5 до 12 мм).
Как протекает послеоперационный период?
Уже с первого дня после операции пациентам разрешается вставать, двигаться, пить жидкость (вода, компот, бульон). Полноценное питание возобновляется на 2-е сутки после операции.
Выписка из стационара обычно осуществляется на 3-4 день после операции только после улучшения состояния самочувствия. При выписке всем пациентам выдается подробный перечень рекомендаций по коррекции образа жизни и питания, чтобы у каждого пролеченного пациента был шанс как можно скорее вернуться к привычному ритму жизни!
Как правильно подготовиться к приему врача по поводу ГПОД?
Если у вас впервые была диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и симптомы заболевания вызывают снижение качества жизни, рекомендовано заранее подготовиться к приему у врача для того, чтобы получить максимальное количество информации о состоянии вашего здоровья и способах лечения.
Что вы можете сделать?
Внимательно проанализируйте свои симптомы, даже те, которые могут показаться не связанными с основным заболеванием
Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете
Вспомните и составьте полный список своих хронических заболеваний, перенесенных операций и других медицинских манипуляций
Предоставьте результаты диагностики, которые уже имеются у вас на руках (снимки рентгенологического исследования пищевода и желудка с контрастированием, описание эндоскопического исследования, данные рН-метрии)