ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)
Общая информация
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает, когда кислое содержимое желудка неоднократно попадает обратно пищевод и вызывает неприятные симптомы (например, в виде отрыжки, изжоги и т.д.). Кроме того, обратный заброс желудочного содержимого (кислотный рефлюкс) может вызывать раздражение слизистой оболочки пищевода, вызывая осложнения заболевания.
Симптомы кислотного рефлюкса время от времени испытывают многие люди. Однако когда данное состояние становится хроническим и симптомы заставляют человека испытывать изменения в повседневной жизни (часто принимать антисекреторные препараты, ограничивать рацион питания), можно говорить о наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут контролироваться с помощью изменения образа жизни и лекарственной терапии. Несмотря на это, важно помнить, что затяжное течение патологического рефлюкса опасно, поскольку длительное воздействие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода может приводить к развитию рефлюкс-эзофагита, и даже злокачественной трансформации клеток с развитием рака пищевода. В связи с этим, существуют четкие показания к хирургическому лечению ГЭРБ, когда лекарственная терапия перестает быть актуальной.
В чем причина?
Нормальный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту осуществляется в направлении: ротовая полость → глотка → пищевод → желудок → кишечник.
На этапе поступления пищи из пищевода в желудок важную роль в пищеварении играет функционирование нижнего пищеводного сфинктера (мышца, циркулярно огибающая нижний отдел пищевода), который в норме расслабляется и открывается только в момент, когда пищевой комок подходит к пищеводу, а затем смыкается обратно.
В тем случаях, когда функция сфинктера и, следовательно, моторика верхних отделов желудочного тракта нарушается, развивается патологический обратный ток содержимого пищеварительного тракта, который обуславливает развитие симптомов гастроэзофагеального рефлюкса.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое заболевание, обусловленное нарушением двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта, характеризующееся регулярным забросом в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, что приводит к появлению симптомов, ухудшающих качество жизни, а также воспалению слизистой оболочки пищевода.
Таким образом, одной из главных причин, приводящих к развитию стойкого патологического кислотного рефлюкса, является несостоятельность сфинктера, расположенного на границе желудка и пищевода. Нарушение функционирования нижнего пищеводного сфинктера может быть обусловлено рядом причин (например, врожденная слабость нижнего пищеводного сфинктера, системные заболевания соединительной ткани, замедленное опорожнение желудка и др.).
Среди других причин развития ГЭРБ выделяют изменение нормальной анатомии зоны пищеводно-желудочного перехода (см. раздел грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)
Факторы риска, усугубляющие течение ГЭРБ:
Повышение внутрибрюшного давления (например, ожирение, беременность, регулярные физические упражнения с поднятием тяжестей)
Частые приемы пищи объемными порциями
Употребление в пищу продуктов-триггеров (например, жирная или жареная пища)
Употребление определенных напитков (например, алкоголь или кофе)
Некоторые особенности образа жизни (например, стресс или работа, связанная с наклонным положением туловища)
Прием некоторых лекарств (например, аспирин) – почитать почему
Распространенность заболевания
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является одним из самых распространенных заболеваний пищеварительного тракта. Распространённость ГЭРБ среди взрослого населения достигает 40%.
В России ГЭРБ встречается примерно у 18-46 % взрослых людей, при этом у 45–80 % пациентов с этой болезнью диагностируют эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода).
Какие симптомы отражают ГЭРБ?
Основным симптомом ГЭРБ является изжога или ощущение жжения в груди, которое обычно появляется после еды, может усиливаться ночью или в положении лежа.
К другим симптомам, отражающим наличие гастроэзофагеального рефлюкса, относится:
Регургитация (срыгивание пищи или жидкости)
Жгучая боль за грудиной или в верхней части живота, которая усиливается при физической нагрузке, особенно при наклоне туловища (возможно распространение боли в левое плечо и лопатку, что связано с особенностями иннервации диафрагмы)
Затруднение глотания или ощущение «кома в горле»
В тех случаях, когда кислотный рефлюкс проявляется преимущественно по ночам, возможно развитие так называемых внепищеводных проявлений гастроэзофагеального рефлюкса:
Постоянный сухой кашель и признаки хронического ларингита
Ухудшение признаков бронхиальной астмы (или появление их во взрослом возрасте)
Нарушение целостности зубной эмали
Учащение сердечного ритма
Наличие указанных симптомов должно быть причиной незамедлительного обращения к врачу!
Кроме этого, поводом для обращения к специалисту и проведению комплексного обследования должны служить следующие признаки:
Если вы испытывать частые симптомы ГЭРБ, которые вызывают ухудшение качества жизни
Если вы вынуждены принимать лекарственные препараты от изжоги чаще двух раз в неделю
Чем опасно несвоевременное обращение к врачу?
Длительные самостоятельные попытки купировать симптомы заболевания могут привести к затяжному воздействию кислотного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода, что может обуславливать развитие хронического воспаления пищеводной стенки.
Со временем хроническое воспаление пищевода может вызвать следующие осложнения:
Воспалительные изменения стенки нижней части пищевода (рефлюкс-эзофагит). Желудочная кислота может разрушать ткани пищевода, вызывая формирование эрозий. Эзофагит может вызвать дополнительные жалобы (например, боль и затрудненное глотание). При отсутствии своевременного лечения эрозии могут распространяться в более глубокие слои пищеводной стенки, обуславливая появление язв и риск пищеводного кровотечения.
Сужение пищевода (стриктура пищевода). Повреждение нижнего отдела пищевода желудочной кислотой может запускать процесс образования рубцовой ткани на месте эрозий и язв, с формированием так называемых пептических стриктур, наличие которых уменьшает диаметр и объем пищевода, а также «сужает» путь прохождения пищи, что так же приводит к развитию дисфагии (проблемам с проглатыванием пищи и жидкости).
Предраковые изменения пищевода (пищевод Барретта). В тяжелых случаях повреждение пищевода кислым содержимым желудка может вызвать некротические изменения в тканях, выстилающих нижний отдел пищевода. В связи с этим возможно развитие злокачественной трансформации слизистой оболочки пищевода (метаплазия с развитием пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода).
В норме граница между плоским пищеводным эпителием и цилиндрическим кишечным эпителием находится примерно на уровне пищеводно-желудочного перехода (так называемая линия Z). Если данная условная граница смещается вверх (при этом нормальный пищеводный эпителий замещается кишечным), тогда развивается состояние, именуемое метаплазия слизистой оболочки пищевода (или же пищевод Баррета).
Согласно данным международных исследований, длительное течение гастроэзофагеальной болезни с патологическим рефлюксом (более 10 лет) повышает риск развития рака пищевода в 3 раза.
Помимо этого, длительное течение ГЭРБ опасно для пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей, поскольку регулярный кислотный рефлюкс может усугублять обструкцию дыхательных путей (например, у больных бронхиальной астмой).
Как устанавливается диагноз ГЭРБ?
Наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно впервые заподозрить еще на этапе обычной консультации врача-гастроэнтеролога или врача-хирурга на основании жалоб и беседы с пациентом. Однако для подтверждения диагноза ГЭРБ необходимо проведение следующих инструментальных исследований:
Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В ходе исследования врач-эндоскопист производит осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. На основании осмотра могут быть выявлены признаки патологического рефлюкса, а также воспаления слизистой оболочки нижней трети пищевода. Помимо этого, может быть обнаружено пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод (при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
Эндоскопическое исследование может быть дополнено выполнением биопсии ткани пищеводной стенки для последующего гистологического исследования на предмет исключения метаплазии тканей (пищевода Баррета).
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с пероральным контрастированием бариевой взвесью. Исследование выполняется после того, как пациент выпивает препарат контрастного вещества, который заполняет просвет пищеварительного тракта. Данный метод является обязательным элементом диагностики, поскольку позволяет выявить анатомическую причину рефлюкса (ГПОД), оценить размеры и тип грыжи. Кроме этого, исследование позволяет оценить моторную функцию пищевода и желудка, наличие или отсутствие обратного тока (рефлюкса) контрастного вещества, диагностировать сужение пищевода (это особенно актуально для пациентов, имеющих проблемы с проглатыванием пищи или жидкости).
2
4-часовая рН-метрия пищевода (рН-импедансометрия). Исследование проводится с помощью установки назогастрального зонда, который соединен с гастромонитором, фиксирующим изменение кислотности в пищеводе и желудке в течение суток. Важно отметить, что исследование проводится в условиях, когда пациент живёт своей обычной жизнью и не требует специальной госпитализации в стационар. Таким образом, суточная рН-метрия позволяет оценить уровень секреции желудочного сока и зафиксировать наличие избыточного кислотного рефлюкса из желудка в пищевод с целью подтвердить или опровергнуть диагноз сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или рефлюкс-эзофагита.
Дополнительными методами диагностики при наличии показаний могут быть: УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки и брюшной полости, ЭКГ, функция внешнего дыхания, консультация врача-оториноларинголога (при наличии внепищеводных проявлений гастроэзофагеального рефлюкса).
Как долго можно лечить ГЭРБ с помощью лекарственных препаратов?
При выявлении первых признаков патологического рефлюкса на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни стартовая терапия может состоять из консервативных мероприятий, направленных на устранение жалоб. Данный комплекс мероприятий заключается в изменении некоторых аспектов образа жизни (например, частое дробное питание, сон с приподнятым головным концом кровати, отказ от тесной одежды и тугих поясов и др.), а также приема лекарственных препаратов, подавляющих желудочную секрецию (например, омепразол, пантопразол, рабепразол и др.).
Необходимо помнить о том, что длительный прием антисекреторных препаратов опасен для здоровья. По данным международных научных сообществ, если регулярный прием лекарственных средств не вызывает исчезновение симптомов ГЭРБ после 8-12 недель приема препаратов, данное состояние трактуется как «рефрактерное течение ГЭРБ», что говорит о неэффективности консервативной терапии и является прямым показанием к хирургическому лечению заболевания.
В случае более длительного приема лекарственной терапии, подавляющей желудочную секрецию, возможно развитие тяжелых осложнений ввиду губительного действия препаратов на микрофлору кишечника, что может обуславливать развитие дисбактериоза, синдрома избыточного бактериального роста (СИБР), кишечных инфекций (в частности, токсического колита C. difficile с риском развития спонтанного бактериального перитонита). Кроме этого, длительное подавление желудочной секреции с помощью лекарственных препаратов может обуславливать нарушение усвоения витаминов и минералов, что может привести к развитию анемии. Наконец, в качестве наиболее грозного осложнения приема антисекреторных препаратов можно выделить потенциальный риск развития рака желудка.
Таким образом, консервативное лечение ГЭРБ должно иметь четкие обоснования с соблюдением режима дозирования антисекреторных препаратов и регулярным контролем осложнений как основного заболевания, так и его медикаментозного лечения.
Кроме этого, неоспоримым показанием к хирургическому лечению является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку основным фактором развития рефлюкса в этом случае является дефект анатомических структур пищеводно-желудочного перехода, который не подлежит коррекции посредством консервативной терапии.
Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Основной целью оперативного вмешательства при ГЭРБ является создание анатомического клапана, препятствующего развитию патологического рефлюкса.
Показания к оперативному лечению:
Стойкое сохранение жалоб после приема курса терапевтического лечения
Наличие осложнений заболевания (рефлюкс-эзофагит, эрозии и язвы пищевода, дисплазия слизистой оболочки пищевода, пищевод Баррета)
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы со стойкой клинической симптоматикой
Все виды оперативных вмешательств, направленных на устранение причин развития патологического рефлюкса (т.е. антирефлюксные операции) направлены, в первую очередь, на ликвидацию самой грыжи, а также создание «укрепляющего» антирефлюксного механизма для поддержания нормальной работы сфинктера пищевода и предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод.
На сегодняшний день разработано большое количество методик и модификаций антирефлюксных оперативных вмешательств.
В качестве «золотого стандарта» лечения ГЭРБ и ГПОД во всем мире признано выполнение лапароскопической фундопликации. Существует несколько разновидностей лапароскопической фундопликации, различающихся по технике формирования манжеты.
При этом оптимальной методикой операции на сегодняшний день считается лапароскопическая циркулярная фундопликация по Ниссену, поскольку данная техника позволяет создать физиологическую манжету, не суживающую, не ротирующую пищевод и не деформирующую просвет желудка. Более того, данная операция приводит к быстрому восстановлению нормальной жизнедеятельности, исчезновению болевых ощущений и жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта.
Оперативное вмешательство проводится в плановом порядке после консультации врачом-хирургом и определения показаний для хирургического лечения.
Длительность операции обычно составляет от 30-40 минут до 1-1,5 часа в зависимости от анатомических особенностей конкретного пациента.
Лапароскопический доступ осуществляется с помощью 4 маленьких проколов на передней брюшной стенке (диаметром от 5 до 12 мм).
Как протекает послеоперационный период?
Уже с первого дня после операции пациентам разрешается вставать, двигаться, пить жидкость (вода, компот, бульон). Полноценное питание возобновляется на 2-е сутки после операции.
Выписка из стационара обычно осуществляется на 3-4 день после операции только после улучшения состояния самочувствия. При выписке всем пациентам выдается подробный перечень рекомендаций по коррекции образа жизни и питания, чтобы у каждого пролеченного пациента был шанс как можно скорее вернуться к привычному ритму жизни!
Как правильно подготовиться к приему врача по поводу ГЭРБ?
Если у вас впервые была диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и симптомы заболевания вызывают снижение качества жизни, рекомендовано заранее подготовиться к приему у врача для того, чтобы получить максимальное количество информации о состоянии вашего здоровья и способах лечения.
Что вы можете сделать?
Внимательно проанализируйте свои симптомы, даже те, которые могут показаться не связанными с основным заболеванием
Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете
Вспомните и составьте полный список своих хронических заболеваний (особенно связанных с сердечно-сосудистой и дыхательной системой), перенесенных операций и других медицинских манипуляций
Предоставьте результаты диагностики, которые уже имеются у вас на руках (снимки рентгенологического исследования пищевода и желудка с контрастированием, описание эндоскопического исследования, данные рН-метрии)