Особенности лапароскопических операций в условиях спаечной болезни брюшины и возможности ее лапароскопического лечения и профилактики

PMJ 2017 No. 1 Original Researches 69

УДК 616.381 008.6 072.1

DOI: 10.17238/PmJ1609 1175.2017.1.69–73

Особенности лапароскопических операций в условиях спаечной болезни брюшины и возможности ее лапароскопического лечения и профилактики

О.Э. Луцевич1, Э.А. Галлямов1, С.В. Попов2, Р.Г. Биктимиров3, А.Е. Санжаров4, К.С. Преснов5, И.Н. Орлов2, А.Д. Кочкин6, В.П. Сергеев7, А.Б. Новиков5, Т.Р. Биктимиров3, С.В. Галлямова8,

Н.И. Насырова9, Л.Н. Аминова8, С.А. Павлова5, Т.Г. Михайликов9, А.В. Харчук9, С.А. Ерин¹⁰

¹ Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова (127473,

г. Москва, ул. Делегатская, 20/1), ² Городская клиническая больница Святителя Луки (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Чугунная, 46), ³ Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий (141435, Московская

область, г.о. Химки, мкр-н Новогорск), ⁴ Городская клиническая больница № 40 (620102, г. Екатеринбург,

ул. Волгоградская, 189), ⁵ Многопрофильный медицинский центр Банка России (117593, г. Москва, Севастопольский пр-т, 66), ⁶ Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО РЖД (603033, г. Нижний Новгород, ул. Таллинская,

8в), ⁷ Московская городская онкологическая больница № 62 (143423, Московская обл., Красногорский р-н, п/о Степановское, пос. Истра, 27), ⁸ Клиническая больница МЕДСИ (125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5), ⁹ Центральная клиническая больница гражданской авиации (125367, г. Москва, Иваньковское шоссе, 7), ¹⁰ Городская клиническая больница № 50 (127206, г. Москва, ул. Вучетича, 21)

При сравнении результатов оперативного лечения разных форм спаечной болезни брюшины на 279 наблюдениях с 2005 по 2015 гг. выявлены достоверные преимущества лапароскопических операций: сокращение продолжительности вмешательства, интраоперационной кровопотери, интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, частоты ранней спаечной кишечной непроходимости, срока стационарного лечения и частоты рецидивов. Во второй части исследования проанализированы результаты лечения 19711 пациентов с хирургической, урологической и гинекологической патологией. В 7831 наблюдении коррекция основной патологии проводилась в сочетании с адгезиолизисом, а в 11880 наблюдениях спайки в брюшной полости отсутствовали. Существенной разницы по тем же критериям между этими группами пациентов не выявлено.

Ключевые слова: спаечный процесс, абдоминальная хирургия, адгезиолизис.

Профилактика и лечение спаечной болезни брюшины являются одной из наиболее актуальных проблем абдоминальной хирургии. По данным Международного спаечного общества (International Adhesion Socie ty), по поводу спаечной болезни в хирургических отделениях ежегодно лечится около 1 % перенесших ранее операции больных, из которых 50–75 % составляют пациенты со спаечной кишечной непроходимостью [5]. Наиболее частыми причинами спаечного процесса в брюшной полости служат хирургические вмешательства, воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза, а также эндометриоз. Послеоперационная спаечная болезнь развивается в 3–14 % случаев после первой лапаротомии, и в 50– 96 % случаев – после третьей. По свидетельству некоторых авторов, при клинических и секционных исследованиях лиц, перенесших лапаротомии, частота внутрибрюшных спаек достигала 70–90 % [3]. Самым грозным осложнением спаечной болезни, требующим экстренного хирургического вмешательства, можно назвать острую кишечную непроходимость, которая составляет 60–70 % всех форм непроходимости желудочно кишечного тракта [2, 4].

По данным ВОЗ, одно  или двусторонняя окклюзия маточных труб может сформироваться у 15 % пациенток после аппендэктомии, у 60–80 %

пациенток – после оперативных вмешательств на яичниках, консервативной миомэктомии или операциях по поводу прерванной трубной беременности, особенно выполненных по экстренным показаниям. Перитонеальные причины в структуре женского бесплодия занимают от 9 до 65 % [9]. Формирование спаек приводит к тому, что органы смещаются и фиксируются в нефизиологическом положении, нарушаются их гемодинамика и функции, что способствует возникновению хронических тазовых болей, которые практически ничем не купируются [6].

Степень спаечного процесса, локализация, вид и плотность сращений не всегда соответствуют интенсивности и продолжительности болей в животе, что объясняется индивидуальными особенностями спайкообразования, количеством сращенных органов, характером перенесенных хирургических пособий и наличием сопутствующих заболеваний [2, 4]. Длительно существующая боль дезорганизует центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяет психику и поведение людей, нарушает их социальную адаптацию [7].

Некоторые авторы считают, что лапароскопическая хирургия не снижает частоту и распространенность спаечного процесса, болевого синдрома и повторных операций, так как формирование спаек связано исключительно с активностью N ацетилтрансферазы [1]. Несмотря на многочисленные исследования, надежных методов профилактики спаечной болезни не разработано, в связи с чем эндохирургам и в будущем придется сталкиваться с проблемой входа в брюшную полость на фоне спаечного процесса [12].

Исследование отражает опыт работы авторов за последние десять лет. В клиниках, представленных коллективом авторов, проведено ретроспективно проспективное нерандомизированное контролируемое исследование, состоящее из двух частей. Первая часть включала сравнительный анализ результатов лечения двух групп пациентов,

Таблица 1

Структура оперативных вмешательств в первой части исследования

Таблица 2

проблемы. Мы располагаем опытом 138 лапароскопических операций по поводу осложненных форм эндометриоза с резекцией прямой кишки (43), резекцией сигмовидной кишки (22), резекцией тонкой кишки (15), резекцией мочевого пузыря (32), в том числе с пересадкой (8) и резекцией (18) мочеточников.

Возраст пациентов колебался от 18 до 87 лет, мужчины составили 31 %, женщины – 69 %. Обследование и лечение проводились в соответствии со стандартами оказания стационарной медицинской помощи для взрослого населения. При постановке диагноза и определений показаний к операции пользовались расширенной классификацией клинического течения спаечной болезни брюшины Н.Г. Гатауллина (1978):

I. Латентная форма. II. Болевая форма.

3. Желудочно кишечный дискомфорт.

4. Хроническая рецидивирующая кишечная непро ходимость.

5. Острая спаечная кишечная непроходимость.

6. Послеоперационные вентральные грыжи в сочета нии с одной из форм болезни.

При определении степени распространенности спаечного процесса пользовались классификацией О.И. Блинникова и др. (1993):

1. степень – локальный процесс, ограниченный обла стью рубца.

2. степень – локальный процесс в сочетании с одиноч ными спайками в других областях.

3. степень – спаечный процесс занимает один этаж брюшной полости.

4. степень – спаечный процесс занимает 2/3 брюшной полости и более.

При анализе результатов оперативного лечения сравнивали следующие критерии его эффективности: длительность операции, интраоперационное повреждение полого органа (вскрытие просвета) или крупных сосудов, интраоперационная кровопотеря, интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, частота рецидивов в виде ранней спаечной кишечной непроходимости, сроки стационарного лечения, частота рецидивов (клинических проявлений) спаечной болезни в течение первого года после операции. Данный комплекс исследования удалось провести среди 48 % оперированных.

Статистический анализ результатов исследования включал вычисление средних величин с ошибкой репрезентативности и определение уровня достоверности по критерию Стьюдента (t).

Выявлены следующие достоверные отличия в результатах оперативного лечения спаечной болезни в группе 1А (открытые операции) и в группе 1Б (лапароскопические вмешательства):

◆ с редняя продолжительность операции среди пациентов с I–II ст. спаечного процесса в группе 1Б оказалась на 43 % меньше (t=2,7);

◆ с редняя продолжительность операции среди пациентов с III–IV ст. спаечного процесса в группе 1Б оказалась на 16 % меньше (t=2,1);

◆ с редняя интраоперационная кровопотеря при коррекции III–IV ст. спаечного процесса была в группе

1Б на 32 % меньше (t=2,0);

◆ с редняя интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде была в группе 1Б в 3,5 раза меньше (t=2,9);

◆ р анняя спаечная кишечная непроходимость в группе 1А встречалась на 18 % чаще (t=3,1);

◆ с редний послеоперационный срок пребывания в стационаре пациентов группы 1Б был на 39 % короче

(t=2,2);

◆ р ецидивы спаечной болезни в течение первого года после операции у пациентов группы 1А регистрировались на 12 % чаще (t=2,1).

При анализе результатов второй части исследования выявлены следующие отличия в результатах оперативного лечения пациентов группы 2А (лапароскопические операции в условиях спаечного процесса) и группы 2Б (лапароскопические операции в отсутствие спаечного процесса):

◆ зафиксировано достоверное увеличение длительности операции лишь среди пациентов с III–IV ст. спаечного процесса, а при его I–II ст. разница в длительности вмешательства оказалась несущественной;

◆ разница в частоте интраоперационных осложнений, объеме интраоперационной кровопотери, интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и длительности пребывания больного в стационаре между двумя группами оказалась несущественной.

Обсуждение полученных данных.

При планировании и проведении лапароскопических операций по поводу (или в условиях) спаечной болезни следует акцентировать внимание на определенных моментах, позволяющих минимизировать риск и частоту основных осложнений интра  и послеоперационного периода:

◆ определение места и выбор способа постановки первого (оптического) троакара,

◆ создание свободного пространства в брюшной полости для введения рабочих троакаров,

◆ приоритетность использования «острой холодной» диссекции,

◆ динамичная эргономика в ходе операции,

◆ система интраоперационных мероприятий по профилактике спаечного процесса в брюшной полости.

При выборе точки постановки первого троакара в условиях спаечного процесса в брюшной полости недостаточно в качестве ориентиров использовать послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, места проекции крупных сосудов и паренхиматозных органов. Зачастую висцеро париетальные сращения образуются в стороне от места предыдущего входа в брюшную полость (лапаротомии).

Для уточнения наличия спаек предложены различные методы дооперационной диагностики. При ультразвуковом исследовании ультразвуковым датчиком высокого разрешения оценивается подвижность кишечника в области предполагаемого входа в брюшную полость при дыхании. Чувствительность метода составляет 86 %, специфичность – 91 % [11]. Возможно применение для этой цели компьютерной томографии и магнитного резонанса, при которых чувствительность метода достигает 87,5 %, а специфичность – 92,5 % [10]. Мы предлагаем использовать динамическое полипозиционное ультразвуковое исследование брюшной полости, при помощи которого можно определить области брюшной стенки с фиксированными к ней участками кишки и так называемые «акустические окна» – зоны передней стенки живота, в которых подвижность прилежащих к париетальной брюшине внутренних органов не ограничена. В пределах определенного акустического окна выбирается точка постановки первого (оптического) троакара.

При выборе способа его постановки мы обычно пользовались техникой открытой лапароскопии по Хассену. В качестве оптического троакара применяли самофиксирующийся троакар Хассена или обычный 10 миллиметровый троакар, фиксируя его к брюшной стенке отдельным герметичным швом.

Следует отметить, что в мировой научной литературе нет единого мнения по технике вхождения в брюшную полость в условиях спаечного процесса. Некоторые авторы считают, что применение техники

Хассена не делает доступ безопаснее, чем с помощью иглы Вереша, если в области вхождения в живот кишечная петля подпаяна к передней брюшной стенке [13]. В 2011 г. Французский национальный колледж гинекологов сравнил различные методы доступа в брюшную полость, и в большинстве случае не выявил значительной разницы между закрытыми и открытыми техниками [8].

Дальнейшее освобождение интраабдоминального пространства для постановки рабочих портов в условиях тотального спаечного процесса на собственном материале осуществляли с использованием лапароскопа с 30 градусной оптикой. Направление для атаки торцом или боковой поверхностью оптики с целью расширения свободного пространства выбирали визуально по наибольшему содержанию жировой ткани в висцеро париетальных сращениях. При появлении возможности установки первого рабочего троакара осуществляли переход к инструментальному адгезиолизу. Приоритетной мы считаем диссекцию «холодными» ножницами, что позволяет минимизировать возможность термической травмы полого органа и, в определенной мере, сокращает время операции.

Важно отметить, что для успешного выполнения лапароскопического адгезиолиза операционная должна обладать оптимальными эргономическими условиями. При разделении спаек брюшной полости нет

четкой последовательности смены областей диссекции, так как хирург следует в направлении появляющегося свободного интраабдоминального пространства. В ходе операции происходят неоднократные смены оптических портов, расположения операционной бригады по отношению к пациенту и друг к другу, расположения мониторов и положения пациента на операционном столе.

Система интраоперационной профилактики рецидива спаечного процесса в брюшной полости включает в себя бережное обращение с тканями, использование мягких лапароскопических зажимов, интракорпоральное ушивание десерозированных участков полых органов резорбируемым материалом, тщательный гемостаз, санацию брюшной полости раствором реополиглюкина, новокаиновую блокаду брыжейки тонкой кишки, визуально контролируемую укладку петель кишки с интракорпоральной энтеропликацией, а также применение противоспаечных барьеров (Inter coat gel, Inter ceed, мезогель).

Оперирующий хирург, приступая к лапароскопическому синехиолизису, должен иметь большой опыт сложных вмешательств по поводу хирургической, урологической и гинекологической патологии, а также обладать навыками бимануальной работы в монолатеральной позиции (по отношению к лапароскопу) и работы в зеркальном отображении.

Выводы

1. Оперативное лечение спаечной болезни и ее ослож нений из лапароскопического доступа имеет достоверные преимущества перед открытыми операциями.

2. При наличии определенных мануальных навыков и технического оснащения операционной, выполнение тотального адгезиолизиса возможно исключительно лапароскопически.

3. Спаечный процесс III–IV ст. не является противопо казанием к лапароскопической коррекции патологии брюшной полости и забрюшинного пространства. Более того, в целях профилактики рецидива спайкообразования лапароскопический доступ следует рассматривать как приоритетный. Литература

1. Б еженарь В.Ф., Цыпурдеева А.А., Байлюк Е.Н. Спаечная болезнь органов малого таза у гинекологических больных: от патогенеза к профилактике // Онкогинекология. 2014. № 4. С. 68–74.

2. Г орелик П.В., Макшанов И.Я. Спаечная болезнь. Спаечная кишечная непроходимость. Патогенез, диагностика, тактика, лечение, профилактика: метод. рек. Гродно, 2000. 39 с.

3. М атвеев Н.Л., Арутюнян Д.Ю., Дигаева М.А. Результаты применения 4 % раствора икодекстрина для профилактики спаечного процесса после хирургических и гинекологических операций // Эндоскопическая хирургия. 2008. № 3. С. 45–54.

4. М ихин И.В., Бебуришвили А.Г., Гушул А.В. Лечение болевых форм спаечной болезни брюшной полости лапароскопическим способом // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. 2010. № 2. С. 40–44.

5. М ясников А.Д., Липатов В.А. К вопросу о современных принципах профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости // Современные подходы науки и практики в хирургии: мат. межрегион. конф., посв. 70 летию … В.И. Булынина. Воронеж, 2002. С. 154–157.

6. Н азаренко В.А., Дуринян Э.Р., Перминова С.Г. Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия у женщин // Гинекология. 2004. Т. 6, № 6. С. 27–31.

7. П одзолкова Н. М., Глазкова О. Л. Симптом, синдром, диагноз. М.: ГЭОТАР Медиа, 2005. 520 с.

8. D effieux X., Ballester M., Collinet P. [et al.]. Risks associated with laparoscopic entry: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011. Vol. 158, No. 2. P. 159–166.

9. J ohnson N.P., Watson A. Cochrane review: post operative procedures for improving fertility following pelvic reproductive surgery // Hum. Reprod. Update. 2000. Vol. 6, No. 3. P. 259–267.

10. N itin P.Gh., Sanchita D.Gh. Computed tomography and magnetic resonance imaging in the evaluation of pelvic peritoneal adhesions: What radiologists need to know? // Indian J. Radiol. Imaging. 2014. Vol. 24, No. 2. P. 149–155.

11. P iccolboni D., Ciccone F., Settembre A. High resolution ultrasound for pre operative detection of intraperitoneal adhesions: An invaluable diagnostic tool for the general and laparoscopic surgeon // Journal of Ultrasound. 2009. Vol. 12, No. 4. P. 148–150.

12. S tuder P., Mennicke M., Inderbitzin D. Adhesions and abdominal pain // Ther. Umsch. 2011. Vol. 68, No. 8. P. 468–472.

объем гематомы.

По данным Всемирной организации здравоохранения, инсульты занимают второе место среди причин смерти. В 2012 г. в мире от инсульта погибли 6,8 млн человек, что составило 11,9 % от всех умерших [1]. В Приморском крае в 2012 г. этот показатель был даже выше – 13,94 % [5]. Частота же гипертензивных внутримозговых кровоизлияний (ГВМК) среди всех нарушений мозгового кровообращения доходит до

10–20 % [4, 6].

Крупнейшее международное рандомизированное исследование хирургического лечения ГВМК

Радьков Иван Валерьевич – врач 2 го нейрохирургического отделения ВКБ № 2; e mail: radiarest@gmail.com

(STICH – The International Surgical Trail in Intracerebral He mor rha ge), включавшее около 1000 пациентов, показало, что ургентная краниотомия и эвакуация гематомы в течение первых 72 часов не ассоциируется с благоприятными исходами по сравнению с консервативными методами лечения [4, 13]. При следующем исследовании (STICH II), выполненном в 2013 г., отмечен небольшой, но клинически значимый эффект операций у пациентов с субкортикальными ГВМК без внутрижелудочкового компонента [14]. Ассоциация нейрохирургов России в 2014 г. приняла рекомендательный протокол хирургического лечения внутримозговых гематом, в котором сформулированы принципы