Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова 2022, №3 с. 16-22 https://doi.org/10.17116/hirurgia202203116 Pirogov Journal of Surgery

2022, No. 3, pp. 16-22 https://doi.org/10.17116/hirurgia202203116

Особенности и результаты малоинвазивного лечения рецидива ахалазии кардии

© Е.А. Г АЛЛЯМОВ1, С.А. ЕРИН2, Г.Ю. ГОЛОЛОБОВ1, А.И. БУРМИСТРОВ3, М.А. ЧИЧЕРИНА1,

А.А. РИКУНОВА1

1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия;

2ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;

3ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Резюме

Ведение пациентов с рецидивом ахалазии кардии до настоящего времени представляет значительные трудности для хирургов. Данные литературы подтверждают результативность применения малоинвазивного подхода для коррекции рецидива заболевания.

Цель исследования. Оценить ранние и отдаленные клинические результаты хирургического лечения пациентов с рецидивом ахалазии кардии. Рассмотреть основные особенности хирургической техники при лечении таких пациентов.

Материал и методы. В исследовании проанализированы результаты хирургического лечения 7 пациентов (4 мужчин и 3 женщин) с рецидивом ахалазии кардии. Средний возраст больных на момент поступления в стационар составил 42,3±13,5 года, индекс массы тела — 22,7±3,3 кг/м2. Физиологический статус пациентов по шкале ASA находился в рамках 1—3, сопутствующие заболевания диагностированы у 5 (71,4%) пациентов. В качестве первичного лечения 6 (85,7%) пациентам произведена лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру с фундопликацией по Дору, 1 (14,3%) пациенту в качестве первичного лечения выполнена пероральная эндоскопическая миотомия (POEM). Перед операцией оценка по шкале Eckardt в среднем составила 10,7±1,4 балла, по опроснику GERD-HRQL — 42,7±6,4 балла. Согласно данным предоперационной рентгенографии, 5 (71,4%) случаев соответствовали III стадии ахалазии, 2 (28,6%) случая — IV стадии.

Результаты. Всем пациентам выполнена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией. Интраоперационные осложнения (перфорация слизистой оболочки пищевода) выявлены у 3 (42,9%) пациентов. Продолжительность операции составила в среднем 130±56 мин, кровопотеря — 37 мл (35—205 мл), время пребывания в стационаре — 11,3±7,7 койко-дня. Серьезные послеоперационные осложнения по классификации Clavien—Dindo (grade III—IV) выявлены у 1 (14,3%) пациента. У 1 пациента на 4-е сутки послеоперационного периода диагностирована двустороння пневмония (лабораторно и инструментально подтвержденная инфекция SARS-CoV-2). Медиана наблюдения за пациентами после операции соответствовала 22 мес. Индекс массы тела через 6 мес после операции в среднем составил 25,3±3,1 кг/м2, оценка по шкале Eckardt — 2,1±0,7 балла, по опроснику GERD-HRQL — 3,3±0,9 балла.

Заключение. Результаты исследования подтверждают эффективность и безопасность модифицированной лапароскопической операции Геллера с модифицированной фундопликацией по Дору в качестве основного метода лечения пациентов с рецидивом ахалазии кардии.

Ключевые слова: рецидив ахалазии кардии, методы лечения ахалазии кардии, модифицированная лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру с фундопликацией по Дору.

Информация об авторах:

Галлямов Э.А. — https://orcid.org/0000-0002-6359-0998

Ерин С.А. — https://orcid.org/0000-0003-1083-8678

Гололобов Г.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-9279-8600

Бурмистров А.И. — https://orcid.org/0000-0001-8853-3394 Чичерина М.А. — https://orcid.org/0000-0002-9543-4439

Рикунова А.А. — https://orcid.org/0000-0002-7451-3701

Автор, ответственный за переписку: Бурмистров А.И. — e-mail: aibur3619@gmail.com

Как цитировать:

Галлямов Е.А., Ерин С.А., Гололобов Г.Ю., Бурмистров А.И., Чичерина М.А., Рикунова А.А. Особенности и результаты малоинвазивного лечения рецидива ахалазии кардии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022;3:16–22.

https://doi.org/10.17116/hirurgia202203116

Features and results of minimally invasive treatment of recurrent achalasia

© E.A. GALLYAMOV1, S.A. ERIN2, G.YU. GOLOLOBOV1, A.I. BURMISTROV3, M.A. CHICHERINA1, A.A. RIKUNOVA1

1Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia;

2Spasokukotsky Moscow City Clinical Hospital, Moscow, Russia;

3Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia

Abstract

Objective. To evaluate the early and long-term postoperative outcomes in patients with recurrent achalasia, as well as the main features of surgical treatment.

Material and methods. There were 7 patients (4 men and 3 women) with recurrent achalasia. Mean age of patients was 42.3±13.5 years, body mass index — 22.7±3.3 kg/m2. Physiological status ASA grade 1-3 was observed in all patients. Concomitant diseases were diagnosed in 5 (71.4%) cases. Six (85.7%) patients underwent laparoscopic Heller cardiomyotomy with Dor fundoplication. Peroral endoscopic myotomy (POEM) was performed in 1 (14.3%) patient. Mean preoperative Eckardt score was 10.7±1.4 points, mean GERD-HRQL score — 42.7±6.4 points. According to preoperative radiography, 5 (71.4%) patients had achalasia stage III, 2 (28.6%) ones — stage IV.

Results. All patients underwent laparoscopic Heller esophagocardiomyotomy with anterior Dor fundoplication and posterior partial fundoplication with posterior cruroraphy. Intraoperative complications (perforation of esophageal mucosa) occurred in 3 (42.9%) patients. Mean surgery time was 130±56 min, mean blood loss — 37 ml (35-205 ml), mean hospital-stay — 11.3±7.7 days.

Postoperative complications Clavien-Dindo grade 3—4 were detected in 1 (14.3%) patient. One patient was diagnosed with bilateral pneumonia (SARS-Cov-2 infection) in 4 postoperative days. Median postoperative follow-up period was 22 months. Mean BMI in 6 months after surgery was 25.3±3.1 kg/m2, mean Eckardt score — 2.1±0.7 points, mean GERD-HRQL score — 3.3±0.9 points. Conclusion. Our data confirm the effectiveness and safety of the modified laparoscopic Heller procedure with Dor fundoplication as the main method for recurrent achalasia.

Keywords: recurrent achalasia, methods of achalasia management, modified laparoscopic Heller cardiomyotomy with Dor fundoplication.

Information about the authors:

Gallyamov E.A. — https://orcid.org/0000-0002-6359-0998

Erin S.A. — https://orcid.org/0000-0003-1083-8678

Gololobov G.Yu. — https://orcid.org/0000-0001-9279-8600 Burmistrov A.I. — https://orcid.org/0000-0001-8853-3394

Chicherina M.A. — https://orcid.org/0000-0002-9543-4439

Rikunova A.A. — https://orcid.org/0000-0002-7451-3701

Corresponding author: Burmistrov A.I. — e-mail: aibur3619@gmail.com

To cite this article:

Gallyamov EA, Erin SA, Gololobov GYu, Burmistrov AI, Chicherina MA, Rikunova AA. Features and results of minimally invasive treatment of recurrent achalasia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2022;3:16–22. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/hirurgia202203116

Введение

Ахалазия кардии представляет собой прогрессирующее заболевание пищевода, характеризуемое повышением давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с нарушением его координированной рефлекторной релаксации во время акта глотания и последующим нарушением нормальной перистальтической активности [1, 2]. В настоящее время в качестве первичного лечения используют такие методы, как инъекция ботулотоксина, пневматическая дилатация (PD), пероральная эндоскопическая миотомия (POEM), хирургическое лечение (кардиомиотомия по Геллеру) [1]. Согласно данным литературы, рецидив симптомов ахалазии происходит в 10—30% случаев после проведенного первичного лечения [3]. При этом у преобладающей части больных с рецидивом отмечена III—IV стадия заболевания по Б.В. Петровскому, что обусловливает значительные сложности в терапии таких пациентов.

В статье рассмотрены особенности хирургического лечения рецидивных случаев ахалазии кардии, а также оценены ранние и отдаленные результаты их хирургического лечения.

Материал и методы

В ретроспективное исследование вошли пациенты, которые проходили лечение в Городской клинической больнице им. С.И. Спасокукоцкого в период с 2018 по 2020 г. с диагнозом «рецидив ахалазии кардии». Диагноз устанавливали на основании комплекса клинико-анамнестических данных и результатов инструментальных методов исследования: у пациентов возобновились жалобы, которые беспокоили их до проведенного первичного лечения, а именно: затруднение проходимости твердой и жидкой пищи (дисфагия), рвота съеденной накануне пищей, похудание. Для подтверждения диагноза предоперационно всем пациентам выполняли рентгенологическое исследование с контрастированием и эзофагогастродуоденоскопию. Помимо этого, в процессе предоперационного обследования оценивали основные лабораторные и гемоди намические параметры, данные элек трокарди ографии, а также показатели свертывающей системы крови. Предварительно пациенты были подготовлены к операции. Всем пациентам за сутки до операции устанавливали назоэзофагеальный зонд для санации пищевода. В качестве оперативного пособия использовали лапароскопическую эзофагокардиомиотомию в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией.

Критерии оценки

В качестве предоперационной характеристики пациентов оценивали такие показатели, как пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), физиологический статус пациентов по классификации Американского общества анестезиологов (ASA Physical Status Classification System), сопутствующие заболевания и использовавшиеся ранее методы первичного лечения. Стадию заболевания по классификации Б.В. Петровского оценивали на основании предоперационной рентгенографии с контрастированием пищевода. Для оценки тяжести клинической симптоматики заболевания и анализа эффективности последующего лечения использовали шкалу Eckardt (Eckardt Score), а также опросник GERD-HRQL (Gastroesophageal Reflux Disease — Health Related Quality of Life Questionnaire). Оценка эффективности проведенного лечения основывалась на анализе интра- и послеоперационных данных. Интраоперационные данные включали в себя следующие показатели: продолжительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, интраоперационные осложнения. Послеоперационные результаты содержат сведения о длительности пребывания пациента в стационаре, наличии или отсутствии послеоперационных осложнений (как ранних, так и поздних) и способах их корригирования, показатели опросников Eckardt Score и GERD-HRQL через 6 мес после операции, результаты послеоперационной рентгенографии с контрастированием пищевода. Ранние послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo.

Статистический анализ

Количественные переменные представлены в виде средних величин с расчетом стандартных отклонений или указанием минимальных и максимальных показателей описываемого вариационного ряда. Качественные показатели указаны в виде абсолютных и относительных величин. Для статистической обработки данных использовали программу Microsoft Excel 2019.

Характеристика пациентов

В исследуемую выборку вошли 7 пациентов (4 мужчин и 3 женщины). Средний возраст на момент поступления в стационар составил 42,3±13,5 года, средний ИМТ до операции — 22,7±3,3 кг/м2, физиологический статус пациентов по шкале ASA находился в рамках 1—3: 5 (71,4%) пациентов с ASA 2, 1 (14,3%) пациент с ASA 1, 1 (14,3%) пациент с ASA 3. Сопутствующие заболевания диагностированы у 5 (71,4%) пациентов: хронический калькулезный холецистит у 2, гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у 1, гипертоническая болезнь у 2, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) у 1. В качестве первичного лечения 6 (85,7%) пациентам исследуемой группы произведена лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру с фундопликацией по Дору, 1 (14,3%) пациенту в качестве первичного лечения выполнена POEM.

На основании анализа клинических данных предоперационного периода установлено, что в исследуемой группе оценка по шкале Eckardt составила в среднем 10,7±1,4 балла, по опроснику GERDHRQL — 42,7±6,4 балла. На основании данных предоперационной рентгенографии 5 (71,4%) случаев соответствовали III стадии ахалазии по Б.В. Петровскому, 2 (28,6%) случая — IV стадии.

Рецидив симптомов ахалазии проявлялся с различными временными интервалами. Средняя продолжительность безрецидивного периода (промежуток времени между первым и повторным хирургическими вмешательством) составила 74,7 мес (3—234 мес) (табл. 1, 2).

В процессе операции всем пациентам установлен назогастральный зонд. Комплексное зондовое и парентеральное питание начинали на следующие сутки после операции. Зонд извлекали на 4—5-е сутки, переходили на щадящее энтеральное питание. Рентгеноскопию с контрастированием пищевода выполняли в 1-е сутки, а также на 4—5-е сутки послеоперационного периода.

Оперативная техника

Схема установки троакаров представлена на рис. 1. Сначала удаляли установленный перед операцией назоэзофагеальный зонд и вводили назогастральный зонд, выполняли декомпрессию желудка.

Первым этапом операции является адгезиолизис в левом поддиафрагмальном пространстве до тех пор, пока не визуализируется правая ножка пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Далее мобилизовывали пищевод с выделением среднего пучка правой ножки ПОД, визуализировали и освобождали левую ножку ПОД. Мобилизация продолжается по левой ножке сзади от пищевода до его полного выделения.

Для мобилизации абдоминального отдела пищевода производится пересечение окружающих пище-

Таблица 1. Интраоперационные и ранние послеоперационные результаты

Table 1. Characteristics of study patients

Таблица 2. Отдаленные послеоперационные результаты и динамика клинической картины (M±σ)

Table 2. Intraoperative and early postoperative results

Примечание. GERD-HRQL — Gastroesophageal Reflux Disease — Health Related Quality of Life Questionnaire; ИМТ — индекс массы тела по Кетле.

Рис. 1. Расстановка троакаров.

Fig. 1. Placement of trocars.

вод связок (в том числе мембраны Лаймера—Бертелли), а также искусственное расширение ПОД. Далее нижний сегмент пищевода выделяли из заднего средостения, отделяли от медиастинальной плевры, низводили в брюшную полость. Атравматично освобождали передний (левый) блуждающий нерв, смещая его вправо от пищевода.

Следующим этапом происходит разбор фундопликационной манжеты (у тех пациентов, которые перенесли операцию Геллера и фундопликацию по Дору в прошлом). После этого в бессосудистой зоне позади ПОД осуществляли доступ к задней стенке дна желудка, пересекая 2 короткие желудочные артерии. Пищевод низводили в брюшную полость и фиксировали двумя узловыми швами к правой и левой ножкам ПОД таким образом, чтобы большая часть эзофагокардиомиотомического разреза находилась в брюшной полости.

Далее выполняли переднюю эзофагокардиомиотомию, начиная от кардиального отдела желудка и далее вверх по пищеводу, протяженностью до 6—9 см (рис. 2, а, b).

Затем отдельными узловыми швами по контуру миотомического разреза формировали переднюю фундопликационную манжету передней стенкой кардиальной части желудка сначала слева (см. рис. 2, c, d), затем справа от эзофагокардиомиотомического разреза на всем протяжении (см. рис. 2, e, f). Затем заднюю стенку дна желудка проводили под пищеводом со стороны малой кривизны, после чего формировали заднюю парциальную полуманжету путем фиксации задней стенки дна желудка к боковой части пищевода. Таким образом, задняя стенка желудка оказывается подшитой двумя узловыми швами к задней стенке пищевода (см. рис. 2, g, 3). Выполняли заднюю крурорафию одним или двумя Z-образными швами в зависимости от диаметра пищевода.

Заключительным этапом операции является установка дренажа (5 мм) в левое поддиафрагмальное пространство через доступ в левом подреберье.

Описанная авторская модификация лапароскопической операции Геллера и фундопликации по Дору отправлена на регистрацию в отдел интеллектуальной собственности (заявка на патент №2021116327).

Результаты

Всем пациентам исследуемой группы выполнена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией. На основании анализа данных получены следующие средние результаты: продолжительность операции 130±56 мин, кровопотеря 37 мл (35—205 мл), время пребывания в стационаре 11,3±7,7 койко-дня, медиана наблюдения после операции 22 мес.

У 3 (42,9%) пациентов интраоперационная кардиомиотомия сопровождалась перфорацией слизистой оболочки пищевода, во всех случаях дефект слизистой оболочки ушит узловыми швами.

У 1 пациентки результаты послеоперационной рентгеноскопии, выполненной на 5-е сутки, свидетельствовали о затеке контрастного вещества за пределы пищевода. На основании полученных данных диагностирована несостоятельность шва слизистой оболочки пищевода с развитием местного ограниченного перитонита (IIIb по Clavien—Dindo). Для лечения возникшего осложнения выполнены релапароскопия, санация брюшной полости и ушивание

дефекта пищевода. Пациентка переведена на парентеральное питание на 2-е сутки, с 3-х по 7-е сутки — назогастральное питание. При рентгенологическом контроле на 7-е сутки после релапароскопии данных, свидетельствующих о затеке контраста, нет. Пациентка полностью переведена на энтеральное питание.

У 1 пациента на 4-е сутки послеоперационного пребывания в стационаре повысилась температура тела до 38°C. Учитывая эпидемию инфекции SARSCoV-2, пациенту выполнена компьютерная томография органов грудной клетки. На основании данных компьютерной томографии диагностирована двусторонняя пневмония по типу «матового стекла». Результаты ПЦР-исследования мазков из носо- и ротоглотки свидетельствовали о выявлении РНК вируса SARS-CoV-2. После подтверждения диагноза коронавирусной инфекции пациент переведен в специализированное отделение. У остальных пациентов послеоперационных осложнений не отмечено. Интра- и ранние послеоперационные результаты сгруппированы в табл. 1.

Анализ отдаленных результатов подтверждает эффективность проведенного хирургического лечения. Все пациенты исследуемой группы отметили прибавку в массе тела (ИМТ через 6 мес после операции составил в среднем 25,3±3,1 кг/м2). Данные опросников подтверждают регресс симптомов заболевания: через 6 мес. после операции средняя оценка по шкале Eckardt составила 2,1±0,7 балла, по опроснику GERDHRQL — 3,3±0,9 балла, что свидетельствует о фор-

Рис. 3. Итоговый вид модифицированной фундопликационной манжеты.

Fig. 3. Final view of the modified fundoplication cuff.

мировании функционирующего антирефлюксного механизма (табл. 2).

Обсуждение

Рецидив ахалазии кардии является серьезной проблемой, представляющей значительные трудности для последующего лечения. К возможным причинам, приводящим к повторному появлению симптомов заболевания, относят неполную завершенность или недостаточную протяженность кардиомиотомии, рубцевание и фиброз в области НПС [4]. На возникновение рецидива дисфагии также влияет качество сформированного антирефлюксного механизма, а именно формирование как недостаточно функциональной, так и чрезмерно затянутой фундопликационной манжеты [5].

На основании указанных факторов выделяют два типа рецидива: рецидив 1-го типа (ранний), связанный с незавершенной миотомией или процессами рубцевания тканей пищевода, и рецидив 2-го типа (поздний), который связан с необратимым прогрессированием заболевания и развитием мегаэзофагуса, требующего эзофагэктомии [6].

Безусловно, главным фактором, определяющим вероятность возникновения рецидива, является выбор первичного метода лечения. Известно, что инъекции ботулотоксина неизбежно приводят к рецидивированию, что указывает на исключительно симптоматическую результативность этого метода [4, 7]. По данным F.A. Ponds и соавт. [8], POEM была неэффективна у 5 (8%) из 64 пациентов, для PD этот показатель составил 46% (PD была неэффективна у 29 из 63 пациентов).

В настоящее время большинство авторов лапароскопическую кардиомиотомию по Геллеру с передней фундопликацией по Дору признают «золотым стандартом» лечения рецидивной ахалазии кардии [4, 5, 9, 10]. Однако вопрос применения других малоинвазивных способов лечения остается открытым. Так, данные систематического обзора S. F ernandez-Ananin и соавт. [11] свидетельствуют о равной эффективности трех дополнительных методов лечения рецидивной ахалазии после первично выполненной кардиомиотомии по Геллеру. Согласно результатам их исследования, успех лечения достигнут в 89% случаев при использовании пневматической дилатации, в 98,4% случаев при применении POEM и только в 86% случаев при релапароскопической кардиомиотомии по Геллеру. Похожие данные получены и в работе A. Tyberg и соавт. [12]: на основании анализа отдаленных результатов проведенного лечения эффективность P OEM после кардиомиотомии по Геллеру составила 94%.

Однако нельзя упускать из виду тот факт, что описанные результа ты эффективности указанных выше малоинвазивных методов лечения необходимо оценивать с учетом стадии и типа ахалазии (по Чикагской классификации), а также с учетом выбора доступа оперативного вмешательства, способа фундопликации и сопутствующих заболеваний пациента.

Помимо этого, пневматическая дилатация, как и пероральная эндоскопическая кардиомиотомия, имеет определенные ограничения [13, 14]. Они связаны как с развитием серьезных послеоперационных осложнений (таких как перфорация пищевода, кровотечение из пищевода, подкожная эмфизема, пневматоракс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, ГЭРБ и связанный с ней эрозивный эзофагит), так и со значительными техническими требованиями к выполнению процедуры [15].

Заключение

В настоящее время активно обсуждается эффективность различных методов лечения рецидивной ахалазии кардии. Результаты проведенного исследования подтверждают эффективность, функциональность и безопасность модифицированной лапароскопической операции Геллера в качестве основного способа лечения этого заболевания. Значительная положительная динамика показателей основных диагностических шкал (Eckardt Score, GERD-HRQL) при достаточном периоде послеоперационного наблюдения за пациентами свидетельствует о нормализации состояния больных и эффективности формирования антирефлюксного механизма. Положительная динамика ИМТ свидетельствует о нормализации нутритивного статуса, что значительно повышает качество жизни таких пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

Krill JT, Naik RD, Vaezi MF. Clinical management of achalasia: current state of the art. Clin Exp Gastroenterol. 2016;9:71-82. https://doi.org/10.2147/CEG.S84019

Boeckxstaens GE, Zaninotto G, Richter JE. Achalasia. Lancet. 2014;383(9911):83-93. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60651-0

Mandovra P, Kalikar V, Patel A, Patankar RV. Redo laparoscopic Heller’s cardiomyotomy for recurrent achalasia: is laparoscopic surgery feasible? Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018;28(3):298-301. https://doi.org/10.1089/lap.2017.0499

Felix VN, Murayama K, Bonavina L, Park M. Achalasia: what to do in the face of failures of Heller myotomy. Ann N Y Acad Sci.

2020;1481(1):236-246.

https://doi.org/10.1111/nyas.14440

Patti MG, Allaix ME. Recurrent symptoms after Heller myotomy for achalasia: evaluation and treatment. World J Surg. 2015;39(7):16251630. https://doi.org/10.1007/s00268-014-2901-8

Gockel I, Junginger T, Eckardt VF. Persistent and recurrent achalasia after Heller myotomy: analysis of different patterns and long-term results of reoperation. Arch Surg. 2007;142(11):1093-1097. https://doi.org/10.1001/archsurg.142.11.1093

Watson DI. Managing recurrent symptoms after treatment of achalasia. Ann Esophagus. 2020;3:15. https://doi.org/10.21037/aoe.2020.03.04

Ponds FA, Fockens P, Lei A, Neuhaus H, Beyna T, Kandler J, Frieling T, Chiu PWY, Wu JCY, Wong VWY, Costamagna G, Familiari P, Kahrilas PJ, Pandolfino JE, Smout AJPM, Bredenoord AJ. Effect of Peroral Endoscopic Myotomy vs Pneumatic Dilation on Symptom Sever-

ity and Treatment Outcomes Among Treatment-Naive Patients With Achalasia: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322(2):134-144. https://doi.org/10.1001/jama.2019.8859

Wang L, Li YM. Recurrent achalasia treated with Heller myotomy: A review of the literature. World J Gastroenterol. 2008;14(46):7122-7126. https://doi.org/10.3748/wjg.14.7122

Ortiz A, de Haro LF, Parrilla P, Lage A, Perez D, Munitiz V, Ruiz D, Molina J. Very long-term objective evaluation of Heller myotomy plus posterior partial fundoplication in patients with achalasia of the cardia.

Ann Surg. 2008;247(2):258-264.

https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318159d7dd

Fernandez-Ananin S, Fernández AF, Balagué C, Sacoto D, Targarona EM. What to do when Heller’s myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: A systematic review. J Minim Access Surg. 2018;14(3):177-184.

https://doi.org/10.4103/jmas.JMAS_94_17

Tyberg A, Sharaiha RZ, Familiari P, Costamagna G, Casas F, Kumta NA, Barret M, Desai AP, Schnoll-Sussman F, Saxena P, Martínez G, Zamarripa F, Gaidhane M, Bertani H, Draganov PV, Balassone V, Sharata A, Reavis K, Swanstrom L, Invernizzi M, Seewald S, Minami H, Inoue H, Kahaleh M. Peroral endoscopic myotomy as salvation technique post-Heller: International experience. Dig Endosc.

2018;30(1):52-56. https://doi.org/10.1111/den.12918

Cho YK, Kim SH. Current Status of Peroral Endoscopic Myotomy.

Clin Endosc. 2018;51(1):13-18. https://doi.org/10.5946/ce.2017.165

Ramchandani M, Pal P. Management of achalasia in 2020: Per-oral endoscopic myotomy, Heller’s or dilatation? Int J Gastrointest Interv.

2020;9(2):53-61. https://doi.org/10.18528/ijgii200012

Nabi Z, Reddy DN, Ramchandani M. Adverse events during and after per-oral endoscopic myotomy: prevention, diagnosis, and management. Gastrointest Endosc. 2018;87:4-17. https://doi.org/10.1016/j.gie.2017.09.029

Поступила 06.06.2021

Received 06.06.2021

Принята к печати 10.07.2021 Accepted 10.07.2021